AGORAFOBIA

(Del gr. ἀγορά, plaza pública, y fobia). f. Med. Nombre femenino

 

La agorafobia es un trastorno psicológico que está fuertemente unido a la crisis de angustia. Aunque puede existir agorafobia sin historia previa de trastorno de angustia o ansiedad, lo más común es que ambas psicopatologías vayan de la mano. Por esta razón, creemos necesario definir ambos conceptos y situarnos en un marco conceptual más completo. Así, a través de él, el lector podrá comprender mejor en qué consiste la agorafobia.

La crisis de angustia, también denominada en la literatura científica como ataque de pánico o ansiedad, conlleva la aparición súbita, de forma aislada y temporal, de miedo o malestar intensos. Suele venir acompañada de algunos síntomas característicos, tanto fisiológicos (palpitaciones o sacudidas en el corazón, sudoración, temblores, sensación de ahogo o de atragantamiento, opresión torácica, náuseas o molestias abdominales, mareos) como cognitivos (sensación de irrealidad, también llamada desrealización, alteración de la percepción de uno mismo o despersonalización, creer que uno va a perder el control o va a volverse loco o bien pensar que va a morir).

La relación entre la agorafobia y el ataque de pánico

Evidentemente, cuando uno experimenta todas estas manifestaciones fisiológicas de forma repentina y su patrón de pensamiento conforme a ello adquiere un tono catastrofista, lo que consigue es una dosis aun mayor de miedo. Así, estos síntomas primarios de ansiedad todavía aumentan más.

De este modo el bucle está servido, y hará que la ansiedad crezca hasta un punto en el que la persona termine por pedir ayuda o por preocupar a las personas que la rodean, que pedirán esta ayuda por ella. Otras conductas características de este tipo de ansiedad tienen que ver con la evitación de los lugares que son anticipados como posibles fuentes de esta ansiedad, la huida de los mismos si la persona ya se encuentra en ellos, tomar algún ansiolítico, etc.

Este tipo de conductas, se denominan conductas de seguridad y tienen la finalidad de prevenir la posible catástrofe que el paciente imagina en su cabeza. ¿Cuál es el problema de las conductas de seguridad? Que solo funcionan a corto plazo.

Es decir, si la persona, cuando nota de nuevo estos síntomas, ingiere un ansiolítico, bebe agua o sale de la situación, verá que esas sensaciones tan desagradables descienden. Así, la huida, supondrá un refuerzo negativo que hará que en el futuro esta persona actúe de la misma forma. De echo, cada vez irá limitándose más porque esa evitación no le permite aprender que en realidad nada tan terrible va a ocurrir. Ni se va a morir ni va a perder el control ni tampoco se volverá loco.

VER: ¿Qué es la agorafobia?

CAUSAS

Se desconoce la causa exacta de la agorafobia. Algunas veces ocurre cuando una persona ha tenido un ataque de pánico y comienza a tener miedo de situaciones que podrían llevar a otro ataque.

El trastorno se genera probablemente por alguna experiencia negativa por parte de la persona, quien al evitar las situaciones parecidas está desarrollando un mecanismo de aprendizaje que hace permanecer el problema. 

Entre los factores de riesgo se pueden incluir episodios relacionados con intensos niveles de pánico o experimentar eventos estresantes, incluido el abuso sexual o físico durante la infancia. 

En realidad, el paciente hace una interpretación sesgada. Erróneamente cree que esos síntomas pueden matarle porque es cierto que se parecen, en parte, a los del infarto o a la psicosis. Pero hay que tener muy claro que del hecho de que se parezcan, no se deriva que realmente lo sean.

Lo cierto es que son síntomas propios de la ansiedad, seguramente de haber soportado demasiadas adversidades en la historia de su vida, que como si se tratase de una olla a presión, han acabado explotando, mandándole el mensaje a la persona de que es hora de parar un poco y retomar el equilibrio y la paz interior.

VER: ¿Qué es una crisis de ansiedad?¿Y la agorafobia?

¿Cuál es la causa subyacente?

Existen algunos factores explicativos que intentan dar respuesta a esta pregunta, aunque no siempre han de cumplirse todos para que se de un caso de agorafobia (con o sin crisis de angustia). Algunos autores hablan de los siguientes factores como facilitadores del trastorno:

Atención focalizada en sus propias sensaciones

Personas que tienen una sensibilidad especial para detectar cualquier cambio corporal. Son personas que están constantemente atentas, ya sea de manera consciente o inconsciente, a sus reacciones corporales y fluctuaciones y las toman como referencia para anticipar cualquiera de los peligros que hemos detallado antes.

Así, cuando aparece algún síntoma de carácter físico, como los descritos anteriormente, los sujetos con esta predisposición lo notarán más rápidamente, aumentando consiguientemente su estado de ansiedad. Esta teoría tiene un gran respaldo empírico, como demostró el estudio realizado por Ehlers, Margraf, Roth y otros (1980) en el que pacientes con trastorno de angustia, aumentaban considerablemente su ansiedad cuando percibían que su frecuencia cardíaca había aumentado.

Hiperventilación crónica

Al hiperventilar, se produce la alcalosis respiratoria compensada (con un PH sanguíneo casi normal), es decir, unos niveles de dióxido de carbono y bicarbonato en sangre inferiores a los que aparecen en sujetos control. Estos niveles les hacen ser personas más propensas a la crisis de ansiedad y, por ende, a padecer agorafobia.

Ansiedad de separación en la infancia

Autores como como Silone, Manicavasagar, Curtis y Blaszczynski (1996) consideran que la agorafobia se asemejaría a las reacciones de ansiedad de separación ocurridas durante la infancia. La ansiedad de separación puede hacer más vulnerable al sujeto para caer en el comportamiento evitativo que se desarrolla durante los ataques de pánico y que le llevan a padecer agorafobia.

Mayor número de estresores

Existen algunos factores ambientales, de carácter estrenaste, como la pérdida de un empleo, una ruptura sentimental o la pérdida de un ser querido, que pueden actuar también como factores facilitadores de la aparición de una crisis.


CONDUCTA CARACTERÍSTICAS
  
¿Cuándo surge la agorafobia?
 

La agorafobia surge entonces cuando la persona que ha sufrido repetidas veces estas crisis de ansiedad contrae un miedo horrible a que se vuelvan a manifestar en situaciones concretas. Este miedo viene motivado por la idea de que puede volver a experimentar un ataque y que le será muy difícil obtener ayuda.

El sujeto presenta, en este sentido, lo que se denomina “miedo al miedo” y este miedo a su propio miedo, que metafóricamente podríamos hacer un símil con el niño que le tiene miedo a su propia sombra e intenta escapar de ella, le lleva a intentar evitar todas las situaciones en las que se produjo el ataque e incluso aquellas que se le parecen.

El agorafóbico tiende a evitar situaciones potencialmente ansiógenas, como lo pueden ser salir de casa, usar transportes públicos, ir de compras, comer en restaurantes, entrar al cine, hacer deporte, viajar, estar en lugares públicos o áreas amplias, etc. Estas situaciones pueden representar un grave problema en la vida del agorafóbico, pudiendo llevar a la persona afectada a casi no salir de su casa con el fin de tratar de evitar la gran cantidad de ansiedad causada por el pánico.

La gran mayoría de las personas agorafóbicas experimentan una serie de emociones desencadenadas por la respuesta de ansiedad al ser sometidas o expuestas al estímulo causante. El afectado siente intensas sensaciones fisiológicas que aparecen súbitamente o como venidas de la nada, aumentando gradualmente y apareciendo una tras otra o varias combinaciones a la vez, según la persona entre en un estado emocional agudo.

Estas sensaciones generalmente son:

    . Taquicardia.

    . Ráfagas de calor/frío.

   .-  Calor, sudor, sofoco.

    .- Temblores.

    .- Ahogo o falta de aire; hiperventilación.

    .- Mareo y vértigo.

    .- Sensación de irrealidad.

    .- Dolor u opresión en pecho.

    .- Astenia: fatiga o cansancio.

  .- Náuseas, dificultad para tragar, sensaciones extrañas en el estómago (como mariposas en el estómago).

   .-  Visión borrosa o sensación de ver luces.

   .-  Pinchazos, calambres, entumecimiento, tensión, piernas débiles, pérdida de sensibilidad, palidez.

    .- Sensación de orinar o evacuar, entre otros.

VER: 'La agorafobia no es miedo alo abierto, sino el miedo al miedo'

Cada persona experimenta toda una serie de respuestas fisiológicas en cada uno de sus ataques de pánico, y lo que hace es buscar ayuda de la manera posible e inmediata para salir de tal situación, para disminuir o cortar las emociones y que a su vez le mantenga a salvo.

No obstante con los síntomas, a todo esto aparecen automáticamente "pensamientos negativos o catastróficos" que por obvias razones, hace que aumente la respuesta fisiológica, convirtiendo su ansiedad en un verdadero pánico, volviendo así un caos la estabilidad emocional del afectado, ya que se siente extremadamente fuera de control y asegura que su estado físico-emocional no terminará y culminará en algo catastrófico (morir posiblemente).

Es importante resaltar que los pensamientos negativos o catastróficos aparecen automáticamente y como venidos de la nada, aun cuando la persona se esfuerce en no tenerlos, lo que a su vez aumenta la respuesta fisiológica. Dependiendo de la sensación más aguda que se experimente, es el pensamiento que su sistema nervioso autónomo (cerebro) dará; donde frecuentemente aparece el miedo a:

    Tener un ataque al corazón: Aunque es el miedo más común, es la reacción más corriente provocado por el pánico. Quienes sienten esto, generalmente aparece en su cerebro la creencia de que van a morir de un infarto.

Para que suceda un infarto o accidente cardíaco, se necesitan características muy específicas, como: lesiones graves en el corazón o arterias circundantes, exceso de ácidos grasos en la sangre, sobrepeso, vida sedentaria, consumo excesivo de alcohol, tabaco u otras drogas, antecedentes genéticos, edad avanzada. Debe quedar claro que el estrés por sí solo no causa accidentes cardíacos, aunque se esté en el peor de los ataques de pánico y reuniendo algunas de las características antes mencionadas la posibilidad es muy baja.

Lo que sucede en realidad es que aparece una subida brusca en la frecuencia cardíaca para enviar más oxígeno a los tejidos y músculos del cuerpo, ya que nuestro organismo se prepara para correr o luchar. Por lo tanto, más que provocar un accidente cardíaco, lo que hace las subidas bruscas en la frecuencia cardíaca es fortalecer el corazón. Así, la próxima vez que se note esta sensación se debe pensar que se ha iniciado un entrenamiento de nuestro corazón.

    Ahogarse o asfixiarse: La única forma de que una persona muera asfixiada es que no llegue oxígeno a los pulmones, y lo que sucede en un ataque de pánico es completamente opuesto a la asfixia; el nivel de oxígeno es superior a lo normal. En este caso se está en un estado antagonista a la asfixia.

Como parte de la respuesta de ansiedad, nuestro organismo acelera el ritmo respiratorio, haciendo la respiración más profunda y rápida. La explicación ya se conoce: se necesita más oxígeno en el cuerpo para luchar o correr. Sin embargo, si no se realiza una de estas actividades caemos en un estado de "hiperventilación". En nuestro organismo hay más oxígeno del que se necesita, y paradójicamente uno de los efectos que esto produce es la sensación de asfixia o falta de aire. En este caso se emplean las técnicas de relajación y respiración.

    Desmayarse: Este miedo es muy habitual para quienes notan sensaciones de mareo, vértigo, debilidad o piernas flojas. Su temor es el de un inminente desvanecimiento o pérdida de la conciencia en pleno ataque de pánico.

Fisiológicamente, los desmayos son producidos por una bajada brusca de la presión arterial. Si de pronto se desacelera el ritmo cardíaco, la sangre no llega con suficiente fuerza a nuestro cerebro; entonces se produce un desmayo. Sin embargo, cuando se está en un ataque de pánico, ocurre todo lo contrario: el corazón late con mayor fuerza y aumenta la presión, con lo cual es muy difícil desmayarse en ese estado.

Algunas personas que tienen este miedo, quizás hayan pasado por algún desmayo real. Si su caso es uno de estos, es interesante que compare cómo un desmayo es un alejamiento progresivo de la realidad, como caer en un sueño profundo, mientras que en el pánico es todo lo contrario; el cuerpo se encuentra «ultraacelerado» y lo que nunca ocurrirá es desmayarse; si la adrenalina vaga libremente por las venas.

    Perder el control o volverse loco: Esta creencia aparece como resultado de notar anomalías en la visión, como "ver lucecitas", sensación de irrealidad, o pensamientos acelerados de querer escapar.

Cuando se está en pleno ataque de pánico, el organismo se prepara para correr o luchar; así activa todo nuestro cuerpo para una mejor reacción ante el peligro y sobrevivir. En este caso aumenta el campo visual dilatando nuestras pupilas para un mejor alcance visual de nuestro enemigo. Como esto no sucede, la luz ambiental es demasiada para las pupilas dilatadas, dando a su vez la peculiaridad de ver esas "lucecitas" vagas.

Por otro lado, cuando se cree que se va a perder la razón pensado cosas como "me siento mal", "¿dónde estoy?", "aquí no hay salida", "algo me va a dar", "¿si hago el ridículo?", "tengo que salir", "¿y si corro?", "pediré ayuda ¡ya!", "voy a tener...", etc. A partir de ese momento la persona piensa que se está volviendo loca, que será un enfermo mental, o quizás un esquizofrénico.

Otras personas creen que harán conductas extravagantes, ridículas o violentas que pongan en peligro la integridad física de otras personas o de sí mismos, como: gritar, tirarse al suelo, patalear, golpear, agredir o suicidarse. Esta sensación aparece por la percepción de descontrol que se tiene al estar en pleno ataque de pánico.

Lo peor que puede pasar en esta situación es que la persona escape a un lugar seguro, "poniéndose a salvo", y esto es algo que suele hacer voluntaria y conscientemente. En el próximo ataque de pánico, no hay de qué preocuparse, los músculos harán lo que solo se decida hacer.

    Miedo al miedo: Cuando se han sufrido otros ataques de pánico, la persona desarrolla otro miedo: el miedo a sufrir otro ataque.

El verdadero miedo es que el ataque siga y siga y no pare; otras personas temen que el próximo ataque no tenga fin. En este caso, es un buen momento para emplear la terapia cognitiva-conductual; el pánico es fruto de malas experiencias, de aprendizajes inadecuados. El sistema nervioso autónomo (cerebro) está diseñado para trabajar a alta intensidad pero en cortos periodos de tiempo. Cuando el sistema simpático se activa, también lo hace el parasimpático, que lo controla y lo frena. Un ataque de pánico, aún sin técnicas de control, solo durará unos minutos.

Así que cuando se crea que nunca se superará el problema o que se quedará estancado en el clímax del pánico, recuerde que es muy poco probable que esto suceda.

¿Cómo surge el pánico en una persona agorafóbica?

Lo primero a resaltar es que la ansiedad, pero sobre todo el pánico, solo aparece en ciertas condiciones, provocado por situaciones, estímulos ambientales o corporales muy específicos; siendo que las principales situaciones que existen en una persona agorafóbica son las siguientes:

1- Ataque de pánico en una situación agorafóbica. Este es un ataque de modo previsible provocado por el estímulo externo (lugar), ya que la persona ha tenido ataques en la misma situación y cree que hay muchas posibilidades de sufrirlo nuevamente, lo cual hace que aumente su temor, y al final termina teniendo el ataque. Generalmente la persona estimula su miedo inconscientemente, sugestionándose al momento de estar en tal situación, por la que se ve obligado a huir del lugar.

2- Ataque de pánico previsible en una situación segura. Este ataque surge a raíz de estar muy activado emocionalmente, ya sea por alegría, estrés, tristeza, enfado o preocupación, sin importar si se está en una situación donde la persona se sienta segura. El miedo aumenta al sentir que no se puede tener un control repentino para cortar las emociones y regresar a la normalidad.

3- Ataque de pánico imprevisible en una situación segura. En este caso, el pánico sucede cuando la persona se encuentra en un sitio catalogado por ella misma como “seguro” o de “antipánico” y su estímulo disparador es interno. De pronto y sin previo aviso el cuerpo toma ciertas funciones fisiológicas o cambios corporales vitales que hacen que la persona los malinterprete con pensamientos catastróficos (autovigilancia), produciendo una gran cantidad de ansiedad y al final termina con el ataque. Estos cambios se producen ya sea por el ambiente (calor/frío), por esfuerzo físico o ejercicio, digestión, cansancio o enfermedad.

4- Ataque de pánico por anticipación. Aquí la persona asegura que sufrirá un ataque si es expuesta al estímulo disparador de ansiedad, lo cual hace que sufra el ataque aún sin antes haber sido expuesta al estímulo. Esto sucede debido a que la persona siente ansiedad momentos antes de su exposición al factor desencadenante, por lo que se anticipa a éste instantes previos a enfrentarlo, y su ansiedad es tal, que culmina en lo que intenta evitar, pánico.

TRATAMIENTO

Terapia cognitiva-conductual

Intervención más eficaz tiene como base la perspectiva cognitivo-conductual, donde a través de técnicas específicas se trabajan los miedos que la agorafobia conlleva, bien como herramientas para prevenir/ extinguir los ataques de pánico cuando es el caso. Sin embargo, este planteamiento debe ser complementado con otras corrientes más psicodinámicas, que permitan trabajar con más profundidad, la actitud de la persona hacia el trastorno, siendo este un punto clave en la recuperación de la persona.

El tratamiento no es más que un enfrentamiento cara a cara con el problema y consta de 3 pasos básicamente. Aquí se reeduca al paciente con teoría y conocimientos sobre el tema central, se hacen exposiciones interoceptivas (in vitro) y exposiciones reales (in vivo). En pocas palabras, hacer esta terapia cognitiva es como jugar a ser científico, se observa la realidad, se recopilan datos de lo que se conoce, se analiza, se crea una hipótesis, se experimenta y por último se obtiene una ley.

Esto quiere decir que la terapia consta de un análisis completo estudiando el origen de la ansiedad, cómo surge, para qué sirve, cuáles son sus componentes, cómo se manifiesta y en qué nos beneficia. Comprendiendo cómo la ansiedad funciona y cómo ahora está afectando la vida del paciente, este deduce la razón del por qué su cuerpo reacciona de esa manera, y del por qué la mente le protege del supuesto peligro.

Con bases fijas de cómo surge la ansiedad, pero sobre todo el pánico; comienza la exposición interoceptiva (in vitro), esto es provocándose voluntariamente situaciones que le generen ansiedad o pánico.

En primer lugar, el paciente necesita conocer qué es lo que le ocurre y para ello debemos emplear la psicoeducación. La psicoeducación se trata de explicarle al paciente en qué consiste su trastorno, cuales suelen ser las causas, por qué se está manteniendo y en que va a consistir el tratamiento.

Una vez que el paciente conoce su trastorno y cuáles son las opciones de tratamiento, podemos comenzar con la terapia en sí.

la terapia cognitivo-conductual por ser la que más respaldo empírico ha recibido. El tratamiento tendrá dos partes bien diferenciadas: una parte cognitiva y otra conductal.

El objetivo es por un lado que la persona modifique sus creencias e ideas erróneas sobre sus síntomas y sobre las situaciones en las que ha de desenvolverse; por otro, que sea capaz de exponerse a dichas situaciones libres de conductas de seguridad, con el objetivo de que la ansiedad descienda y de que a su vez, se modifiquen sus pensamientos distorsionados.

La reestructuración cognitiva es la técnica de elección cuando trabajamos con los pensamientos. Consiste en hacer preguntas al paciente encaminadas a desmontar los pensamientos negativos e irracionales que son parte del mantenimiento del trastorno.

De esta manera, el paciente se ve obligado a modificar esas ideas y reemplazarlas por otras más ajustadas a la realidad. Por ejemplo, si el paciente dice que siente miedo porque anticipa que es muy probable que le dé un ataque al corazón, algunas preguntas que podríamos formular serían “¿Qué datos tienes a favor de ese pensamiento?” “¿Cómo sabes que te dará un ataque al corazón?”

VER: Crisis de ansiedad yagorafobia: tratamiento y pronóstico.

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El paciente anota todo lo que piensa que puede ocurrir y lleva a cabo el experimento. Tras él, observa y reflexiona si lo que ha ocurrido realmente se adapta a lo que creía que iba a pasar.

Aunque las técnicas cognitivas son esenciales para ayudar a la persona con agorafobia a afrontar de forma más tranquila las situaciones que le generan ansiedad, las técnicas conductuales, mantenidas en el tiempo, son las que verdaderamente harán que el trastorno se elimine por completo. Cuando hablemos de técnicas conductuales, en el contexto de la agorafobia, estamos hablando de exposición real in vivo.

 Para llevar a cabo la exposición de forma adecuada, no está de más que el paciente aprenda técnicas de relajación. Algunas opciones son la relajación basada en la respiración o la relajación de Jacobson. Esto hará que sea más fácil llevar a cabo la exposición.

El paciente, junto con el terapeuta, debe elaborar una jerarquía de situaciones ansiógenas: desde la que menos ansiedad le produce hasta la que más. Se evalúan en función de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USAS) que van del 0 al 10. Algunas situaciones incluirán conductas de seguridad, pero progresivamente estás deberán ser eliminadas, hasta que la persona sea capaz de afrontar las situaciones como cualquier otra persona que no padece el trastorno.

Se dará por superada una situación cuando el paciente note que su ansiedad desciende notablemente y que puede desenvolverse bien solo. Solo entonces, pasaremos a la siguiente situación, pero nunca antes. De lo contrario, podemos provocar una sensibilización en lugar de una habituación y no es el objetivo.

Si la exposición tiene éxito, el paciente conseguirá habituarse. Así, motivos fisiológicos, su ansiedad descenderá a niveles normales además de que aprenderá e interiorizará la idea realista de que nada tan terrible como el imaginaba finalmente ocurre.

Groso modo, este es el tratamiento general para la agorafobia. No obstante, dependiendo del caso a tratar, se pueden incluir otras estrategias como el entrenamiento en habilidades sociales, abordar los síntomas depresivos si los hubiese, eliminación de ganancias secundarias, etc. En algunos casos más específicos o con más tiempo de evolución, puede ser recomendable combinar la psicoterapia con el tratamiento farmacológico.