martes, 28 de octubre de 2014

T.O.C - TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO


Es un trastorno de ansiedad (como la agorafobia y la fobia social) caracterizado por pensamientos intrusivos, recurrentes y persistentes, que producen inquietud, aprensión, temor o preocupación, y conductas repetitivas, denominadas compulsiones dirigidas a reducir la ansiedad asociada. El TOC está recogido dentro del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV)


 El Trastorno Obsesivo Compulsivo suele iniciarse en los primeros años de la vida adulta., pero también puede tener inicio en la infancia. La mitad de los pacientes tiene síntomas a los 25 años y las tres cuartas partes a los 30. Se halló un inicio más precoz en los hombres.


El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un tipo de trastorno de ansiedad. Si tiene TOC, tiene pensamientos repetidos y angustiadores denominados obsesiones. Es posible que haga lo mismo una y otra vez para intentar que los pensamientos desaparezcan. Las acciones repetidas se llaman compulsiones.


Algunos ejemplos de obsesiones son el miedo a los gérmenes o el miedo a lastimarse. Entre las compulsiones se incluye lavarse las manos, contar, revisar una y otra vez las cosas o limpiar. Cuando no se trata, el TOC puede dominar la vida de una persona.


Los investigadores piensan que tal vez los circuitos cerebrales no funcionen adecuadamente en las personas con TOC. Tiene una tendencia familiar. Con frecuencia, los síntomas comienzan en la infancia o la adolescencia. Los tratamientos que combinan medicinas y terapia suelen ser eficaces


El tratamiento del paciente que sufre de TOC es un gran desafío para los profesionales del equipo de Salud Mental y sobre todo para el propio paciente, el capítulo de los trastornos obsesivos constituye uno de los más abandonados y desconocidos de la patología psiquiátrica.



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CUANDO PENSAMIENTOS INDESEADO: TOMAN CONTROL: TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO
A veces, todos chequeamos las cosas dos veces, por ejemplo, chequeamos la cocina antes de irnos de la casa para asegurarnos de que esté apagada. Pero las personas con TOC sienten la necesidad de chequear las cosas una y otra vez o tienen ciertos pensamientos o realizan rutinas y rituales una y otra vez. Los pensamientos y rituales del TOC causan angustia e interfieren con la vida cotidiana.
Estos pensamientos repetidos y perturbadores del TOC se llaman obsesiones. Con el fin de intentar controlar estas obsesiones, las personas con TOC repiten rituales o comportamientos, llamados compulsiones. Quienes tienen TOC no pueden controlar dichos pensamientos y rituales.
Ejemplos de obsesiones son el miedo a gérmenes, a ser heridos o herir a otros, y pensamientos perturbadores religiosos o sexuales. Ejemplos de compulsiones son contar o limpiar cosas, lavarse el cuerpo o partes de estas repetidas veces, u ordenar las cosas de un modo en particular, cuando estas acciones no son necesarias, y verificar todo una y otra vez.
Las personas con TOC tienen estos pensamientos y llevan a cabo estos rituales por lo menos una hora la mayoría de los días y a menudo por más tiempo. La razón por la que el TOC interfiere con sus vidas es que ellos no pueden detener estos pensamientos o rituales, de tal modo que, por ejemplo, en ocasiones faltan a la escuela, el trabajo, o reuniones con amigos.
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DEL TOC?
Las personas con TOC:
Tienen pensamientos o imágenes repetidas sobre muchas cosas diferentes, como miedo a gérmenes, la suciedad o intrusos; violencia; herir a seres queridos; actos sexuales; conflictos con creencias religiosas; o higiene personal excesiva.
Realizan los mismos rituales una y otra vez tales como lavarse las manos, abrir y cerrar puertas, contar, guardar artículos innecesarios, o repetir los mismos pasos una y otra vez.
Tienen pensamientos y comportamientos indeseados que no pueden controlar. No obtienen placer de tales comportamientos o rituales, pero sienten un leve alivio de la ansiedad que estos pensamientos causan.
Pasan por lo menos una hora al día con estos pensamientos o rituales, los cuales causan angustia e interfieren con sus vidas cotidianas.


¿CUÁNDO COMIENZA  EL  TOC?


Para muchos, el TOC comienza durante la niñez o adolescencia. La mayoría de las personas son diagnosticadas alrededor de los 19 años de edad. Los síntomas del TOC pueden aparecer y desaparecer y mejorar o empeorar en diferentes momentos


DIAGNÓSTIVO DIFERENCIAL
 


1.     FENÓMENOS OBSESIVOIDES NORMALES

Los hábitos y compulsiones pueden ser comportamientos humanos frecuentes.

Requieren tratamiento cuando son lo bastante perturbadores o consumen mucho tiempo, interfiriendo en el funcionamiento cotidiano del paciente.

2. TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD


Este trastorno puede ser diagnosticado erróneamente como TOC. El TOCP es un trastorno de Personalidad diagnosticado en el Eje II del DSMIV .Se distingue del TOC por la falta de obsesiones ,compulsiones, rituales y ansiedad grave .Las cogniciones y comportamientos del TOC son perturbadores o distónicos para el paciente. Los rasgos del TOCP son perdurables mientras que los síntomas en el TOC suelen aumentar y disminuir de intensidad.


3. TRASTORNOS DEPRESIVOS

Estos pacientes a veces tienen premiaciones de un tema específico que pueden confundirse con obsesiones.

4. OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Fobia simple: La evitación fóbica de ciertas situaciones que generan ansiedad como la suciedad o contaminación es muy frecuente en el TOC, pero la presencia de rituales u obsesiones aclara el diagnóstico


Trastorno de ansiedad generalizada: las obsesiones no son simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real .

5. ESQUIZOFRENIA

A veces las obsesiones son tan graves que el paciente duda de que sus preocupaciones sean realistas, pero luego de una larga discusión aceptan la posibilidad de que sus creencias sean erróneas. En la idea delirante hay una convicción cuya característica es la irreductibilidad.
¿EXISTE AYUDA?

Existe ayuda para las personas con TOC. El primer paso es ir a un médico o una clínica de salud para hablar sobre los síntomas. Quienes piensan que tienen TOC quizás quieran llevar este folleto a la consulta médica para que les ayude a hablar sobre sus síntomas. El médico les realizará un examen para asegurarse de que no sea otro problema físico el que está causando los síntomas. El médico puede mandarlos a ver a un especialista en salud mental.
EXISTEN DIFERENTES TIPOS DE TRATAMIENTOS PARA EL TOC.
·        Psicoterapia con un psicólogo, psiquiatra, o trabajador social con licencia.
·        Terapia llamada terapia de comportamiento es especialmente útil para tratar el TOC. Enseña a una persona diferentes maneras de pensar, actuar, y reaccionar a situaciones y estas diferentes maneras de hacer las cosas ayudan a la persona a sentirse menos ansiosa y temerosa sin tener pensamientos obsesivos o sin tener que actuar de manera compulsiva.
·        Los médicos también pueden recetar medicamentos para ayudar a tratar el TOC. Es importante saber que algunos de estos medicamentos pueden tardar varias semanas para empezar a hacer efecto. Los tipos de medicamentos utilizados para tratar el TOC son los antidepresivos y medicamentos ansiolíticos (medicamentos para controlar la ansiedad/ los nervios). Algunos de estos medicamentos se utilizan para tratar otros problemas, como la depresión, pero también se utilizan para tratar el TOC. Aunque estos medicamentos a menudo tienen leves efectos secundarios, usualmente no son un problema para la mayoría de las personas, especialmente si se comienza con una dosis baja y se aumenta lentamente con el tiempo.

TRATAMIENTO DEL T.O.C.


La psicoterapia y el abordaje psicofarmacológico es la indicación terapéutica en el tratamiento del paciente que sufre de TOC.


.Greist y Jefferson (1998) en cuatro estudios con IRSR y terapia conductual comparadas y combinadas vieron que la tasa de recaídas luego de la discontinuación de terapia conductual era considerablemente más baja que luego de discontinuar tratamiento farmacológico. Tres de estos cuatro estudios muestran modesto apoyo a la idea que la combinación de psicoterapia /psicofarmacología produce mayor efecto terapéutico.


La escala para las obsesiones-compulsiones de Yale-Brown es una escala de evaluación clínica utilizada para la comparación de tratamientos cognitivos-conductuales y farmacológicos. Proporciona un panorama general de la sintomatología obsesivo-compulsiva, su gravedad actual y se compara con los resultados obtenidos pre-tratamiento.

TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO DEL  T.O.C.

Más allá de la técnica psicoterapéutica utilizada para el tratamiento de esta patología, es importante que el terapeuta tenga una sólida formación psicodinámica, donde su escucha le permita establecer hipótesis acerca del porqué del sufrimiento del paciente e indicar la técnica más adecuada para cada sujeto.
TRATAMIENTO CONDUCTUAL
Basándose en la teoría del aprendizaje sobre el desarrollo del toc, se han utilizado dos técnicas conductuales para el tratamiento de las obsesiones y compulsiones.
Con mayor frecuencia se usa la exposición directa a las situaciones temidas .,empezando con las situaciones menos perturbadoras .A su vez se trata de prevenir la respuesta o evitar los rituales. Este tratamiento conductual es conocido como exposición y prevención de respuesta (ERP) y es de difícil aplicación en pacientes rumiantes o que no tienen conductas de rituales manifiestos.
Cuando las situaciones temidas no pueden replicarse fácilmente in vivo ,la exposición imaginada es una técnica añadida útil.

TRATAMIENTO COGNITIVO
La terapia racional emotiva (TRE) produjo beneficios equivalentes a los de exposición y prevención de la respuesta(Emmelkamp y Beens,1991; Emmelkamp,Visser y Hoekstra,1988 )
Para el TOC se han utilizado el modelo de tratamiento de terapia cognitiva de Beck y se ha comprobado sus efectos..para corregir las creencias disfuncionales. La hipótesis cognitiva de Salkovskis,(1985) se basa en terapias de la conducta.(enfoque cognitivo-conductual) Refiere que el problema en estos pacientes es que tienden a interpretar en forma disfuncional su propio funcionamiento mental , el malestar se debe a la evaluación del propio paciente de los contenidos de los pensamientos obsesivos ,esforzándose demasiado en controlarlos.(sobrecontrol)
Hay creencias distorsionadas sobre su “responsabilidad” , la persona cree que es la causa del daño a sí mismo o a otro a menos que realice una acción preventiva o reparadora. Una manera de que una persona cambie una interpretación disfuncional es ayudarla para crear una interpretación alternativa menos amenazadora.
El tratamiento cognitivo modifica creencias relacionadas que llevan a la mala interpretación de pensamientos obsesivos., trata de que el paciente entienda que sus creencias y esfuerzos relacionados a evitar daños son innecesarios y que les genera los problemas que ellos padecen.
Salkovskis refiere que el objetivo de el psicoterapeuta es permitirle ver a el paciente el problema como un problema de pensamiento y no como un peligro real de daño.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL T.O.C.
El tratamiento farmacológico del T.O.C. es crónico, con altas dosis de antidepresivos. Tiene un tiempo de latencia prolongado, alta tasa de recaídas del cuadro clínico. Y respuesta farmacológica parcial.
Como primera opción farmacológica primero hay que pensar en la monoterapia ya que se evitan los efectos de las interacciones medicamentosas.
La comorbilidad complica el manejo farmacológico.


HISTORIA PERSONAL


La palabra obsesión (del latín obsidere que significa asediar, investir, bloquear) es utilizada por primera vez en su sentido actual por Watburgen 1799.(J.Vallejo Ruiloba1991)

La primera descripción del cuadro que actualmente se define como TOC en la literatura fue en 1838 y corresponde a Jean Etienne Dominique Esquirol.

La obra de Janet sobre Las obsesiones y la psicoastenia (1903) fue importante en el estudio de estos trastornos.

A comienzos del siglo XX surgieron las teorías psicológicas de la neurosis obsesivo-compulsiva. Con los escritos de Sigmund Freud se conceptualiza la neurosis obsesiva como derivado de conflictos inconscientes.

A partir de la década del 50, con el advenimiento de la terapia conductual., las teorías del aprendizaje utilizadas para las fobias se aplicaron al TOC.

El TOC es descripto con dicho nombre (1995) en el DSMIV y CIE10.

En la década del 90 se comenzó a hablar del Espectro Obsesivo Compulsivo., que sería un grupo de síndromes relacionados. Costa incluye un conjunto de trastornos en este espectro.

Como ha señalado Berrios (1987),la etiología y nosotaxia de los estados obsesivos ya fueron fuente de confusión y discusión en el siglo XIX, donde se discutió su origen intelectual, emocional o volitivo.

En los últimos años, la investigación biológica del TOC avanzó a partir de estudios farmacológicos, de imágenes cerebrales y genéticos. La aparición de nuevos psicofármacos, en algunos casos con respuesta positiva en el tratamiento habla de cierta fisiopatología subyacente.


“No podía tocar ninguna puerta o mostrador en áreas públicas. Sabía que no tenía mucho sentido, pero estaba aterrorizado de contagiarme de algún germen que pudiese matarme. Casi ni podía ir a lugares públicos, estaba tan asustado. Si pensaba que había tocado algo, tenía que lavarme las manos por horas.
En ocasiones, me lavaba tanto que mi piel se ponía roja y como en carne viva y sangraba”. “Al principio tenía demasiada vergüenza pedir ayuda, pero un amigo me dijo que llamara al médico.
Estoy tan feliz de haberlo hecho. Tomé los medicamentos que me dio el médico. Además, en terapia, hablé con un consejero. Aprendí a afrontar mi miedo a los gérmenes y a dejar de lavarme tanto”.

¿POR QUÉ LAS PERSONAS TIENEN TOC?

El TOC a veces viene de familia, pero nadie sabe con seguridad por qué algunas personas lo tienen mientras que otras no. Cuando las sustancias químicas del cerebro no están en un cierto nivel, pueden hacer que una persona tenga TOC.
 Medicamentos a menudo ayudan a que estas sustancias químicas se mantengan en los niveles correctos.
Con el fin de mejorar los tratamientos, los científicos están estudiando qué tan bien funcionan diferentes medicamentos y terapias. En un tipo de investigación, las personas con TOC eligen participar en un ensayo clínico para ayudar a los médicos descubrir qué tratamientos funcionan mejor para la mayoría de las personas, o qué funciona mejor para los diferentes síntomas.
Usualmente, el tratamiento es gratuito. Los científicos están aprendiendo más sobre la manera en cómo funciona el cerebro para poder descubrir nuevos tratamientos.

HISTORIA PERSONAL

“No podía hacer nada sin convertirlo en un ritual. Los rituales invadían cada aspecto de mi vida.
Quedaba realmente atrapado contando cosas. Me lavaba el cabello tres veces en lugar de una porque tres era un número de buena suerte y uno no lo era. Me tomaba más tiempo leer porque contaba los renglones de los párrafos. Cuando ponía mi despertador por la noche, tenía que ser en un número que no equivaliese a un número ‘malo’”.
“Vestirme por la mañana era difícil, porque tenía una rutina, y si no la seguía, me ponía ansioso y tenía que vestirme nuevamente. Siempre me preocupaba que si no hacía algo, mis padres iban a morir.
Tenía esos terribles pensamientos de que podía herir a mis padres. Eso era completamente irracional, pero los pensamientos provocaban más ansiedad y más comportamiento absurdo.
Debido al tiempo que pasaba haciendo estos rituales, no podía hacer muchas cosas que eran importantes para mí”.
“Sabía que los rituales no tenían sentido, y me sentía profundamente avergonzado de ellos, pero parecía que no pudiese superarlos hasta que fui a terapia”.


ANALISIS DE "MEJOR IMPOSIBLE" (AS GOOD AS IT GETS)



Al comienzo de la película, encontramos ciertos rituales que Melvin, el personaje principal, realiza. Por ejemplo, al entrar a la casa, cierra la puerta. Esta tiene varias cerraduras, él las cierra, de arriba abajo, cinco veces cada una. Inmediatamente prende las luces de la entrada cinco veces; tira los guantes que utilizaba (no sale sin un par, y son guantes de cuero). Entra al baño, donde tiene en su botiquín extremadamente ordenado por filas, jabones de tocador todos iguales. Se remanga la camisa, antes de abrir el jabón toca uno de sus lados con el espejo, Y se lava cada mano con un jabón nuevo distinto ,los cuales descarta inmediatamente. Para esto abre sólo la llave de agua caliente al máximo. 


Otra de sus ideas obsesivas es que no puede tocar las rayas en el piso, y va caminando salteándolas. A su vez evita contacto con la gente, y camina diciendo "¡no me toquen, no me toquen!". Sólo come en un restaurante, al cual va a la misma hora, y por supuesto, se sienta siempre en la misma mesa, para que lo atienda la misma mesera (Carol, protagonizada por Helen Hunt, quien va a influir mucho en su vida y que al final él se enamora de ella).Para comer, él lleva siempre su propio juego de cubiertos de plástico.


Estos son algunos de los rituales llevados a cabo por Melvin; y son un excelente ejemplo de los síntomas característicos de la neurosis. El trastorno psíquico en ellos, se expresa a través de estos síntomas, que en general serían: ideas obsesivas, compulsión a realizar actos indeseables, lucha contra estos pensamientos y tendencias, ceremoniales conjuratorios, etc. Y tienen un tipo de pensamiento que se caracteriza por la duda; lo que lleva a inhibiciones de pensamiento y de acción. Para neutralizar la ansiedad que producen las obsesiones o estímulos que puedan desencadenarlas, el sujeto recurre a estos tipos de rituales o compulsiones, que son tanto motores (la limpieza vista en Melvin, el orden), como también cognitivo.


Además de Melvin la película se centra en 3 personajes más: Carol, Simon y su perrito. En la película Simon es el vecino de Melvin, es homosexual, por lo cual Melvin muestra aun mas desprecio y agresividad. En una ocasión Simon es atacado, por lo que es hospitalizado; así queda Melvin a cargo de su perrito. Éste es un personaje muy tierno, de tamaño pequeño, que de cierta forma se "gana" el cariño de Melvin. Así, sin buscarlo, Melvin deja ciertos ritos; como por ejemplo para poder ver al perro en el bar, se cambia de mesa (para el asombro de Carol). También con Simon comienzan a tener cierta relación de amistad, lo que hace que en cierta manera Melvin comience a preocuparse por él, hasta llegar al punto, al final de la película, que lo aloja en su casa.


La noche que Carol fue hasta la casa, para decirle que nunca iba a tener relaciones con él, a las 3:22 a.m. muestra la película como que él se levanta (haciendo su rito de cruzar cada pie sobre las pantuflas, perfectamente alineadas) y borracho repite lo que ella le dijo. Antes de que Carol le dijera que "no", él tenía un interés prácticamente exclusivo por la atención de ella en el restaurante, pero luego de esto, paso a tener un interés claramente romántico, hasta el punto de invitarla a ir a un viaje, junto con Simon, bajo la excusa de que la necesitaba como "chaperon" (dado que Simon era homosexual).Al final de la película terminan juntos, como novios.


TRASTORNO OBSESIVO - COMPULSIVO


Es  una monomanía volitiva y como "una enfermedad crónica del cerebro sin fiebre, caracterizada por una lesión parcial del intelecto, las emociones y la voluntad..., el sujeto se encuentra encadenado a unos actos que no provienen ni de su razón ni de su emoción, los cuales son rechazados por su conciencia y que su voluntad no puede interrumpir".



Los temas predominantes:  han sido miedo a contraer enfermedades (sífilis), escrúpulos, culpabilidad sobre determinadas actuaciones, más recientemente, miedo a contraer cáncer y, en la actualidad, miedo al síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Han sido numerosos los intentos realizados para ubicar nosológicamente el trastorno.

Durante muchos años han estado integrados dentro de las neurosis y han sido considerados, por parte de algunos autores, como una forma de psicosis.

En la actualidad la DSM-IV engloba a este trastorno dentro de los "trastornos por ansiedad", aunque no sea éste su síntoma principal, y la CIE-10 dentro del grupo de "trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos"

CARACTERÍSTICAS

La característica esencial del trastorno es la presencia de obsesiones y compulsiones de carácter recurrente que causan a la persona un malestar importante o interfieren significativamente con su funcionamiento.

Obsesiones Características

1. Ideas, pensamientos, impulsos o imágenes.
2. De carácter recurrente y persistente.
3. La persona las considera como intrusas, inapropiadas o sin sentido.
4. El sujeto las reconoce como producto de su propia mente e intenta ignorarlas o neutralizarlas por medio de otros pensamientos o acciones.
5. Provocan ansiedad y malestar significativo.
6. No se reducen a preocupaciones excesivas sobre problemas reales.

Temática más frecuente

1. Contaminación, miedo a infectarse o a contraer una enfermedad, al dar la mano al saludar, en aseos públicos, etc.

2. Dudas patológicas o ausencia de certeza: comprobación continua de si se ha realizado un acto concreto o de forma adecuada, por ejemplo, haber cerrado la llave del gas o ha­ber atropellado a alguien con el coche.

Presentan dificultades para la toma de decisiones que se traduce, a nivel laboral, en dificultades para finalizar el trabajo y en una disminución del rendimiento.

3. Orden, simetría, exactitud: necesidad de disponer las cosas en un orden determinado, por ejemplo, malestar ante objetos desordenados o asimétricos en el trabajo, en el estudio, etc., con gran pérdida de tiempo.

4. Impulsos agresivos: la persona puede pensar en estar realizando algo espantoso, por ejemplo, hacer daño a los demás con objetos del exterior (como cuchillos) o blasfemar.

5. Preocupaciones sexuales.

6. Escrupulosidad y culpa.

7 Cavilaciones sobre temas religiosos, sagrados y metafísicos: pensamientos prolongados e inconclusos.

8. Presunción de peligros o calamidades: pensar que pisar las líneas entre las baldosas puede originar un perjuicio a uno mismo o a otra persona.

Compulsiones Características

1. Comportamientos o actos mentales.

2. De carácter recurrente, finalista e intencional.

3. Su objetivo es prevenir o aliviar la ansiedad que conllevan las obsesiones o impedir laaparición de algún acontecimiento negativo.

4. No proporcionan ningún placer o gratificación.

5. La persona las reconoce como excesivas o irracionales y no están conectadas de forma realista con la obsesión que intentan neutralizar

Compulsiones más frecuentes

1. Tareas de lavado de manos, baño e higiene; limpieza de la casa, objetos.

2. Muestran preocupación por la contaminación, la suciedad o los gérmenes. Pueden pasar horas lavándose las manos o en la ducha. Evitan el contagio a través de las heces, la orina o las secreciones vaginales.

3. Comprobaciones sistemáticas: en pacientes que presentan la duda patológica. A menudo las comprobaciones no resuelven nada.

4. Rituales repetidos cuya consecuencia es el enlentecimiento del funcionamiento del pa­ciente. Vestirse puede ocupar tanto tiempo que le hace llegar tarde al trabajo.

5. Ordenar, arreglar: lucha por la precisión y la meticulosidad.

6. Tocar: objetos determinados como protección.

7 Contar, por ejemplo, 100 veces del 1 al 10 por cada uno de los pensamientos obscenos.

8. Acumulación de objetos: no son capaces de tirar nada por temor de que algún día lo puedan necesitar.


9. Evitación de objetos contaminados.

El sujeto se siente impulsado a actuar incluso en contra de su voluntad, aumentando la ansiedad si intenta resistir a la realización del acto compulsivo.
 La vergüenza o el sentido del ridículo que rodean a estos actos no impide su realización debido a la angustia que experimenta la persona y a la sensación de que realizándolos se liberará de ella.

ETIOLOGÍA

Teorías neurobiológicas

Numerosos estudios comunican resultados que apoyan la participación de factores biológicos en la génesis del trastorno obsesivo-compulsivo.













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