Autorización que brinda una persona para otorgar el derecho
de hacer un uso comercial de su imagen a un tercero.
AUTORIZACIÓN PARA USO DE IMAGEN PERSONAL
[Santiago], [día] de [mes] de [año]
AUTORIZACIÓN
[El Sr. / La Sra.] [individualizar], quien suscribe, declara
que se ha grabado/fotografiado su imagen personal en [detalle de lugar, fecha y
evento, si corresponde].
Por este acto, [individualizar] autoriza expresamente a
[nombre de empresa] a reproducir; publicar; distribuir; promocionar y
publicitar; comercializar y comunicar públicamente, todo o parte de la referida
grabación de su imagen personal y testimonial, en su caso, en [detalle del uso
o publicidad], por el plazo de [[●] / sin límite de tiempo].
La contraprestación por la autorización indicada en el
párrafo anterior es la suma única y total de $[●].- ([●] pesos), que [nombre de
empresa] paga a [●] en este mismo acto.
[●] declara haber recibido esta suma a su entera conformidad, sin tener
reclamación alguna que hacer al respecto.
Nombre y RUT: _______________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________
_______________________________________________________
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Teléfono: _______________________________________________________
